ANA MARIA AMBANU
PEMBIMBING : YULIUS B.
KORASA, S.Farm, Apt, M.Si
FARMASI
POLTEKKES KEMENKES KUPANG
DIURETIK
Diuretik adalah obat yang dapat
menambah kecepatan pembentukan urin. Istilah diuresis mempunyai dua pengertian,
pertama menunjukkan adanya penambahan volume urine yang di produksi dan yang
kedua menunjukkan jumlah pengeluaran (kehilangan) zat-zat terlarut dan air.
Fungsi utama diuretik adalah untuk memobilisasi cairan udem, yang berarti
mengubah keseimbangan cairan sedemikian rupa sehingga volume cairan ekstrasel
kembali menjadi normal.
Diuretik dapat dibagi menjadi
beberapa golongan :
DIURETIK HEMAT KALIUM
Yang tergolong dalam kelompok ini
adalah antagonis aldosteron, triamteren
dan amilorid. Efek diuretiknya tidak sekuat golongan diuretik kuat.
ANTAGONIS
ALDOSTERON
Aldosteron adalah mineralokortikoid endogen yang paling
kuat. Peranan utama aldosteron adalah memperbesar reabsorpsi natrium dan
klorida di tubuli serta memperbesar ekskresi kalium. Jadi pada
hiperaldosteronisme, akan terjadi penurunan kadar kalium dan alkalosis
metabolik karena reabsorpsi HCO3- dan sekresi H+ yang bertambah.
SEDIAAN DAN DOSIS TIAZID DAN SEYAWA SEJENIS
|
Obat
|
Sediaan
|
Dosis
(mg/hari)
|
Lama kerja
(jam)
|
|
Klorotiazid
Hidroklorotiazid
Hidroflumetiazid
Bendroflumetiazid
Politiazid
Bendztiazid
Siklotiazid
Metiklotiazid
Klortalidon
Kuinetazon
Indapamid
|
Tablet 250
dan 500 mg
Tablet 250
dan 50 mg
Tablet 50
mg
Tablet
2,5; 5 dan 10 mg
Tablet 1,2
dan 4 mg
Tablet 50
mg
Tablet 2
mg
Tablet 2,5
dan 5 mg
Tablet 25,
50 dan 100 mg
Tablet 50
mg
Tablet 2,5
mg
|
500-2000
25-100
25-200
5-20
1-4
50-200
1-2
2,5-10
25-100
50-200
2,5-5
|
6-12
6-12
6-12
6-12
24-48
6-12
18-24
24
24-72
18-24
24-36
|
Kadar kalium dan alkalosis
metabolic karena reabsorpsi HCO3- dansekresi H+ yang
bertambah.
Keadaan dan tindakan yang dapat menyebabkan bertambahnya
sekresi aldosteron oleh korteks adrenal adalah sekresi glukokortikoid yang
meninggi misalnya membedakan, rasa takut, trauma fisik dan peredaran, asupan
kalim yang tinggi, asupan natrium yang rendah, bendungan pada vena kava
inferior, sirosis hepatis, nefrosis dan payah jantung akan meningkatkan sekresi
aldosteron tanpa peningkatan sekresi glukokortikoid. Keadaan tersebut diatas
sering disertai adanya udem, sehingga pemberian antagonis aldosteron yaitu
spironolakton sebagai deuretik sangat bermanfaat.
Mekanisme kerja antagonis aldosteron adalah penghambatan
kompetitif terhadap aldosteron. Ini terbukti dari kenyataan bahwa obat ini
hanya efektif bila terdapat aldosteron baik endogen ataupun eksogen dalam tubuh
dan efeknya dapat dihilangkan dengan meniggikan kadar adosteron. Jadi dengan
pemberian antagonis aldosteron, reabsorpsi Na+ di hilir tubuli
distal dan duktus koligentes dikurangi, dengan demikian ekskresi K+ juga
berkurang.
FARMAKOKINETIK. Tujuh puluh
persen spironolakton oral diserap di saluran cerna, mengalami sirkulasi
enterohepatik dan metabolisme lintas pertama. Ikatan dengan protein cukup
tinggi. Metabolit utamanya,kanrenon, memperlihatkan aktivitas antagonis
aldosteron dan turut berperan dalam aktivitas biologi spironolakton. Kanrenon
mengalami interkonfersi menjadi kanrenoat yang tidak aktif.
EFEK SAMPING. Efek toksik
yang utama dari spironolakton adalah hiperkalemia yang sering terjadi bila obat
ini diberikan bersama-sama dengan asupan kalium yang berlebihan. Tetapi efek
toksik ini dapat pula terjadi bila dosis yang biasa diberikan bersama dengan
tiazid pada penderita dengan gangguan fungsi ginjal yang berat.
Efek samping lain yang ringan dan reversible diantaranya
ginekomastia, efek samping mirip androgen dan gejala salura cerna.
INDIKASI.
Antagonis aldosteron digunakan secara luas
untuk pengobatan hipertensi dan udem yang refraktor. Biasanya obat ini dipakai
bersama diuretic lain dengan maksud mengurangi efek kalium, disamping memperbesar
diuresis.
Hasilnya pada pengobatan payah jantung, sirosis hepatis
dan sindrom nefrotik sukar diperkirakan karena interaksi yang terlalu kompleks
dari penyakit primernya, hiperaldosteronisme sekunder dan efek deuretik lain
yang diberikan bersamaan.
SEDIAAN DAN DOSIS.
Spironolakton terdapat dlam bentuk tablet 25,50 dan 100 mg. dosis dewasa berkisar antara 25-200 mg, tetapi dosis
efektif sehari-hari rata-rata 100 mg dalam dosis tunggal atau terbagi.terdapat
pula sediaan kombinasi tetap antara sprironolakton 25 mg dan hidroklorotiazid
25 mg dan, serta antara spironolakton 25 mg dan tiabutazid 2,5 mg.
TRIAMETEREN DAN AMILORID
Kedua obat
ini terutama memperbesar ekskresi natrium dan klorida, sedangkan ekskresi
kalium berkurang dan ekskresi bikarbonat tidak mengalami perubahan. Efek
penghambatan reabsorpsi natrium dan klorida oleh triameteren agaknya suatu efek
langsung, tidak melalui penghambatan aldosteron, karena obat ini memperlihatkan
efek yang sama baik pada keadaan normal, maupun setelah adrenalektomi.
Triameren menurunkan ekskresi K+ dengan menghambat sekresi kalium di sel tubuli
distal. Berkurangnya reaabsorpsi natrium
di tempat tersebut mengakibatkan turunnya perbedaan potensial listrik
transtubular, sedangkan adanya perbedaan
potensial listrik transtubular ini
diperlukan untuk berlangsungnya proses sekresi K+ oleh sel tubuli
distat. Secara eksperimental, obat ini efektif dalam keadaan asidosis maupun
alkalosis.
Beberapa
pengalaman klinik menunjukkan bhwa kedua obat ini terutama bermanfaat bila
diberikan bersama diuretic lain, misalnya hidroklorotiazid. Dengan kombinasi
ini efek natriuresisnya lebih besar dan ekskresi kalium oleh tiazid dikurangi.
Dibandingkan
oleh trimteren, amilorid jauh lebih mudah larut dalam air sehingga lebih banyak
diteliti. Pengalaman klinik dengan triamteren pun masih sangat kurang sehingga
msih banyak hal-hal yang belum diketahui mengenai obat ini.
Absorpsi
triameteren melalui saluran cerna baik sekali, obat ini hanya diberikan oral.
Efek diuresisnya biasanya mulai tampak setelah 1 jam. Amilorid dan triametern
per oral diserap kira-kira 50% dan efek diuresisnya terlihat dalam 6 jam dan
berakhir sesudah 24 jam.
EFEK SAMPING. Efek toksik yang paling berbahaya dari kedua obat ini yaitu hiperkalemia.
Triameteren juga dapat menimbulkan efek samping yang berupa mual, muntah,
kejang kaki dan pusing.azotemia yang ringan sampai xedang sering terjadi dan
bersifat reversible. Pada penderita dengan sirosis hati akibat alcohol yang
mendapat triameteren pernah dilaporkan terjadi nemia meloblastik, tetapi
hubungan sebab-akibat belum pasti. Hal ini mungkin akibat terjadinya
penghambatan terhadap enzim hidrofolat reduktase, terutama pada penderita
dengan penurunan cadangan dan masukan asam folat.
Efek samping
amilorid yang paling sering selain hiperkalemia yaitu mual, muntah, diare dan
sakit kepala.
INDIKASI
Diuretic hemat kalium ternyata bermanfaat untuk
pengobatan beberapa pasien dengan udem. Tetapi obat golongan ini akan lebih
bermanfaat bila diberikan bersama dengan diuretic golongan lain. Misalnya dari
golongan tiazid. Mengingat kemungkinan dapat terjadi efek samping hiperkalemia
yang membahayakan,, maka pasien-pasien yang sedang mendpatkan pengobatan dengan
diuretic hemat K+ sekali-kali jangan diberikan suplemen K+.
juga harus waspada bila memberikan diretik ini bersama dengan obat penghambat
ACE, karena obat ini mengurangi sekresi aldosteron, sehingga bahaya terjadinya
hipovolemi dan hiperkalemiamenjadi besar. Selain itu perlu diingat pula
bahwatriameteren atau amilorid sekali-kali jangan diberikan bersama
spironolaktn mengingat bahaya terjadinya hiperkalemia.
SEDIAAN DAN POSOLOGI. Triameteren
tersedia sebagai kapsul dari 100 mg. dosisnya 100-300 mg sehari. Untuk tiap
penderita harus ditetapkan dosis penunjang tersendiri.
Amilorid dalam bentuk tablet 5 mg. dosis sehari sebesar
5-10 mg.
Sediaan kombinasi tetap antara amilorid 5 mg dan
hidroklorotiazid 50 mg dan hidroklorotiazid 50 mg terdapat dalam bentuk tablet
dengan dosis sehari antara 1-2 tablet.
DIURETIK KUAT
Diuretik kuatv(high-ceiling diuretics) mencakup
sekelompok diuretic yang efeknya sangat kuat dibandingkan dengan diuretic lain.
Tempat kerja utamanya dibagi epitel tebal ansa henle bagian asenden, karena itu
kelompok ini disebut juga sebagai loop diuretics. Termasuk dalam kelompok ini
adalah asam etakrinat, furosemid dan
bumetanid.
Asam etakrinat termasuk deuretik yang dapat diberikan
secara oral maupun parenteral dengan hasil yang memuaskan. Furosemid atau asam
4-kloro-N-furfuril-5-sulfamoil antranilat masih tergolong derivate asam
bumetamid merupakan derivate asam 3-aminobenzoat yang lebih poten daripada
furosemid, tetapi dalam hal lain kedua senyawa ini mirip satu dengan yang lain.
CARA KERJA
Secara umu dapat dikatakan bahwa diuretic kuat mempunyai
mula kerja dan lama kerja yang lebih pendek dari tiazid. Hal ini sebagian besar
ditentukan oleh faktor farmokokinetik dan adanya mekanisme kompensasi.
Diuretic kuat terutama bekerja dengan cara menghambat
reabsorpsi elektrolit di ansa henle asenden bagian epitel tebal: tempat kerjnya
dipermukaan sel epitel bagian luminal (yang menghadap ke lumel tubuli). Pada
pemberian secara IV obat ini cederung meningkatkan aliran darah ginjal tanpa
disertai peningkatan filtrasi glomerulus. Perubahan hemodiamik ginjal ini
mengakibatkan menurunya reabsorpsi cairan dan elektrolit di tubuli proksimal
serta meningkatnya efek awal dieresis. Peningkatan aliran darah ginjal ini
relative hanya berlangsung sebentar. Dengan berkurangnya cairan ekstrases
akibat dieresis, maka aliran darah ginjal menurun dan hal ini akan
mengakibatkan peningkatan reabsorpsi cairan dan elektrolit di tubuli poksimal.
Hal yang terakhir ini agaknya merupakan suatu mekanisme konpensasi yang
membatasi jumlah zat terlarut yang mencapai bagian epitel tebal henle asenden,
dengan demikian akan mengurangi dieresis.
Masih ipertentangkan apakah diuretic kuat juga bekerja di
tubuli proksimal. Furosemid dan bumetamid mempunyai daya hambat enzim karbonik anhidrase karena keduanya merupakan derivate
sulfonamide, seperti juga tiazid dan asetazolamid, tetapi aktivitasnya terlalu
lemah untuk menebabkan diuresis di tubuli proksimal. Asam etakrinat tidak
menghambat enzim karbonik anhidrase. Efek deuetik kuat terdapak segmen yang
lebih distal dari ansa henle asendens epitel tebal , belum dapat dipastikan,
tetapi dari besarnya dieresis yang terjadii, diduga obat ini bekerja juga di
segmen tubui lain.
Ketiga obat ini juga menyebabkan meningkatnya ekskresi K+
dan kadar asam urat plasma, mekanismenya kemungkinan besar sama dengan tiazid. Ekskresi
Ca++ dan Mg++ juga ditingkatkan sebanding dengan
peninggian ekskresi Na+. berbed dengan tiazid, golongan ini tidak
meningkatkan re-absorpsi Ca++ di tubuli distal. Berdasarkan atas
efek kalsinuria ini, golongan deuretik kuat digunakan untuk pengobatan
simptomatik hiperkalsemi.
Deuretik kuat meningkatkan ekskresi asam yang dapat
dititrasi (titratable acid) dan
ammonia. Fenomena yang diduga terjadi karna eeknya di nefron distal ini
merupakan saah satu faktor penyebab terjadinya alkalosis metabolic.
Bila mobilisasi cairan udem terlalu cepat, alkalosis
metabolic oleh deuretik kuat ini terutama terjadi aakibat penyusutan volume
cairan ekstrasel.sebaliknya pad penggunaan yang kronik , faktor utama penyebab
alkalosis ialah besarnya asupan garam dan ekskresi H+ dan K+. alkalosis
ini sering sekali disertai dengan hiponatremia, tetapi masing-masing disebabkan
oleh mekanisme yang berbeda.
FARMAKOKINETIK
Ketika obat mudah diserap melalui saluran cerna dengan
derajat yang agak berbeda-beda. Bioavailabilitas fursemid 65% sedangkan
bumetanid hamper 100%. Deuretik kuat
terikat pada protein plasma secara ekstensif, sehingga tidak difiltrasi di
glomerulus tetapi cepat sekali disekresi melalui system transport asam organic
di tubuli proksimal. Dengan cara ini obat terakumulasi di cairan tubuli dan
mungkin sekali di tempat kerja di daerah yang lebih distal lagi. Probenesid
dapat menghambat sekresi furosemid dan interaksi antara keduanya ini hanya
terbatas pada tingkat sekresi tubuli dan tidak pada tempat kerja deuretik.
Kira-kira 2/3 dari asam etrakinat yang diberika secara IV
diekskresi melalui ginja dalam bntuk utuh dan dalam konjugasi dengan senyawa
sulfhidril terutama sistein dan N-asetil sistein. Sebagian lagi diekskresi
melalui hati. Sebagian besar furosemid diekskresi dengan cara yang sama, hanya
sebagian kecil dalam bentuk glukuronid. Kira-kira 50% bumetanid diekskresi
dalam bentuk asal, selebihnya sebagai metabolit.
EFEK SAMPING
Efek samping asam atakrinat dan furosemid dapat dibedakan
atas: (1) reaksi toksik berupa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit yang
sering terjadi dan (2) efek samping yang tidak berhubungan dengan kerja
utamanya jarang terjadi. Hiperuresemia relative sering terjadi, namun pada
kebanyakan penderita hal ini hanya merupakan kelainan biokimia. Dapat pula
terjadi reajksi berupa gangguan saluran cerna, depresi elemen darah, rash kulit, parestesia dan difungsi
hati. Gangguan saluran cerna lebih sering terjadi dengan asam etakrinat
daripada furosemid. Sensivitas mungkin terjadi antara furosemid dan sulfnamid
yang lain. Furosemid dan tiazid diduga dapat menyebabkan nefritis interstisialis alergik yang menyebabkan gagal ginjal
reversibel juga terjadi penurunan konsentrasi karbohidrat, tetapi lebih ringan
daripada tiazid. Pada dosis yang berlebihan pernah dilaporkan terjadinya
hipoglikemia akut dengan mekanisme yang tidak dikeahui. Berdasarkan efeknya
pada janin hewan coba, maka diuretic kuat ini tiidak dianjurka pada wanita
hamil, kecuali bila mutlak diperlukan.
Asam etakrinat dapat menyebabkan ketulian sementara
maupun menetap, dan hal ini merupakan efek samping yang serius. Ketulian sementara juga dapat terjadi
pada furosemid dan lebih jarang pada bumetanid. Ketulian mungkin sekali
disebabkan oleh perubahan komposisi elektrolit cairan endolimfe. Ototoksisitas
merupakan suatu efek samping unik kelompok obat ini. Bila karena suatu hal
diperlukan pemberian obat yang juga bersifat ototoksik misalnya aminoglikosid, maka
sebaliknya dipilih diuretic yang lain, misalnya tiazid.
Deuretik kuat dapat berinteraksi dengan warfarin
klofibrat melalui penggeseran ikatannya dengan protein. Pada penggunaan kronis
diuretic kuat ini dapat menurunkan bersihan litium. Penggunaan bersama dengan
sefalosporin dapat meningkatkan nefrotoksisitas sefalosporin. Antiinflamasi
nonsteroid terutama indometasin dan kortikosteroid melawan kerja furosemid.
PENGGUNAAN KLINIK
Furosemid lebih banyak digunakan daripada asam etakrinat,
karena gangguan saluran cerna yang lebih ringan dan kurva dosis responsnya
kurang curam deuretik kuat merupakan obat efektif untuk pengobatan udem akibat
gangguan jantung, hati atau ginjl. Sebaiknya diberikan secara oral, kecuali
bila diperlikan dieresis yang segera, maka dapat diberikan secara IV atau IM.
Pemberian parenteral ini diperlukan untuk mengatasi udem paru akut. Pada
keadaan ini perbaikan klinik dicapai karena terjadi perubahan hemodenamik dan
penurunan volume cairan ekstrasel dengan cepat, sehingga alir balik vena dan
curah ventrikel kanan berkurang. Untuk mengatasi udem refrakter, diuretic kuat
biasanya diberiikan bersama deuretik lain, misalnya tiazid atau diuretic hemat
K+ . Pemakaian dua macam obat deuretik kuat secara bersama merupakan
tindakan yang tidak rasional.
Bila ada nefrosis atau gagal ginjal kronik, maka
diperlukan dosis furosemid jauh lebih besar daripada dosis biasa. Diduga hal
ini disebabkan oleh banyakya protein dalam caira tubuli yang akan mengikat
furosemid sehingga menghamba diuresis.
Pada penderita dengan uremia, sekresi furosemid melalui tbuli meurun.
Diuretic juga digunakan pada penderita gagal ginjal akut yang masih awal (baru
terjadi), namun hasilnya tidak konsisten. Deuretik kuat dikontraindikasikan
pada keadaan gagal ginjal yang disertai anuria. Deuretik kuat dapat menurunkan
kadar kalsium plasma pada penderita hiperkalsemia simtomatik dengan cara
meningatkan ekskresi kalsium melalui urin. Bila digunakan untuk tujuan ini,
maka perlu pula diberian suplemen Na+ dan Cl- untuk
menggatikan kehilangan Na+ dan
Cl- melalui urin.
SEDIAAN DAN POSOLOGI
Asam etakrinat. Tablet 25
dan 50 mg digunakan dengan dosis 50-200 mg per hari. Sediaan IV berupa
Na-etakrinal, dolsisnya 50mg atau 0,5-1 mg/kgBB
Furosemid. Obat ini tersedia dalam bentuk
tabletb20, 40, 80 mg dan preparat suntikan. Umumnya pasien membutuhkan kurang
dari 600 mgg/hari. Dosis anak 2 mg/kgBB,
bila perlu dapat ditingkatkan menjadi 6 mg/kgBB.
Bumetanid. Tablet 0,5 dan 1 mg digunakan
dengan dosis dewasa 0,5-2 mg sehari. Dosis maksimal perhari 10mg. obat ini
tersedia juga dalam bentuk bubuk injeksi dengan dosis IV atau IM dosis awal
atara 0,5-1 mg: dosis diulang 2-3 jam maksimum 10 mg/hari.
Po.530333214664